病理及免疫組織化學(xué)檢查是診斷淋巴瘤的金標(biāo)準(zhǔn)嗎？
長(zhǎng)期以來(lái)，病理和免疫組織化學(xué)檢查是診斷淋巴瘤的金標(biāo)準(zhǔn)這一觀點(diǎn)深深植根于醫(yī)生們的腦海中，診斷淋巴瘤最好采用MICM-P綜合診斷方法，即病理(M)、免疫組織化學(xué)和流式細(xì)胞免疫分型分析技術(shù)(I)、染色體分析技術(shù)(C)、基因分析技術(shù)(M)和病原分析技術(shù)(P)綜合診斷技術(shù)。但而，這種說(shuō)法仍然不被許多醫(yī)生或病理學(xué)家認(rèn)可。在多次會(huì)議上，我反復(fù)提出這個(gè)意見，提出了很多病例的說(shuō)明，但是沒有被大家接受，我們醫(yī)院的醫(yī)生也不被認(rèn)可。今天在網(wǎng)上搜索，仍彌漫著這樣的觀點(diǎn)，為此我感覺到些許的孤單。河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科嚴(yán)匡華
臨床上，我們經(jīng)常遇到這樣的場(chǎng)景，四個(gè)以上的病理學(xué)家對(duì)同一個(gè)標(biāo)本爭(zhēng)論不休，很難得到一致的意見。有一次，我把同樣的標(biāo)本送到四家醫(yī)院的病理學(xué)家，診斷完全不同，我不習(xí)慣。曾有病人病理檢查診斷為淋巴瘤，醫(yī)院用淋巴瘤治療，多年后淋巴結(jié)再次腫大，檢查發(fā)現(xiàn)不是淋巴瘤，患者身體和經(jīng)濟(jì)損失大，醫(yī)院賠償了數(shù)十萬(wàn)人。還有幾個(gè)確診淋巴瘤的患者復(fù)發(fā)后，再次拿原標(biāo)本復(fù)診，結(jié)果是髓系肉瘤。據(jù)報(bào)道，歐洲病理學(xué)家合作組(名病理學(xué)家)對(duì)同一組標(biāo)本診斷，一致率只有50%以上，即40%以上的患者不能一致診斷。我國(guó)著名的淋巴瘤病理專家曾經(jīng)說(shuō)過好病理學(xué)家被淋巴瘤破壞了。這些說(shuō)明了淋巴瘤的復(fù)雜性和診斷的困難性，需要加入更多的方法來(lái)提高診斷和分型的準(zhǔn)確率。MICM-P診斷技術(shù)在白血病的診斷價(jià)值已經(jīng)得到廣泛的認(rèn)可。相信隨著溝通的增多，MICM-P診斷淋巴瘤也會(huì)逐漸被廣泛接受。原因如下:1.在一些病例中，僅用病理和免疫組織化學(xué)方法幾乎不能診斷淋巴瘤，因?yàn)橐恍┝馨土稣也坏搅馨徒Y(jié)腫大或其他腫塊，很難用病理檢查。下面就用一個(gè)病例來(lái)說(shuō)明這一點(diǎn)。有一患者，女，20多歲，因眼睛復(fù)視，頭部劇烈頭痛，下肢癱瘓，輾轉(zhuǎn)5家醫(yī)院，診治無(wú)效，來(lái)我院。其他醫(yī)院用頭部核磁未發(fā)現(xiàn)腫塊，腦脊液檢查未診斷淋巴瘤，抗結(jié)核治療無(wú)效。我們通過流式細(xì)胞免疫分型分析技術(shù)在2小時(shí)內(nèi)確診她為原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的B淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，染色體檢測(cè)出復(fù)雜的染色體異常，基因也證明，骨髓檢測(cè)顯示有淋巴瘤侵權(quán)，提示是高危淋巴瘤，化療緩解后需盡快用異基因造血干細(xì)胞移植治療。我們?cè)谠\斷當(dāng)天使用易入腦的藥物進(jìn)行化療，及時(shí)緩解患者頭痛，下肢逐漸恢復(fù)活動(dòng)，一個(gè)月后患者可下地行走，腦脊液和骨髓淋巴瘤細(xì)胞消失，一月后接受異基因造血干細(xì)胞移植治療。2.一些淋巴瘤的細(xì)胞形態(tài)與正常淋巴細(xì)胞沒有太大區(qū)別。如果淋巴組織的結(jié)構(gòu)沒有被破壞，只有病理和免疫組織的化學(xué)方法很難與病毒感染等原因造成的反應(yīng)性正常淋巴細(xì)胞增加。下面就用一個(gè)病例來(lái)說(shuō)明這一點(diǎn)。一名患者，女性，13歲，因發(fā)熱，血細(xì)胞下降就診。醫(yī)院檢查骨髓發(fā)現(xiàn)異常淋巴細(xì)胞，許多一流病理醫(yī)生診斷為淋巴瘤?；煄讉€(gè)療程后無(wú)效地來(lái)到我院。我們采用MICM-P方法全面檢查后，診斷她是遺傳免疫缺陷造成的人類皰疹病毒7型相關(guān)的食血細(xì)胞綜合征，死亡率高，必須用異基因造血干細(xì)胞移植才能治愈。因此，及時(shí)為她接受移植治療，患者無(wú)病生存近一年。另一名患者，男性，20歲，在國(guó)外被診斷為急性白血病。來(lái)我院后采用MICM-P確診后，發(fā)現(xiàn)是EBV病毒感染，治療一周后好轉(zhuǎn)出院。當(dāng)我保證他不是白血病時(shí)，全家人都抱著頭痛哭泣，那是喜悅而哭泣。我也很高興他沒有治療就診斷出來(lái)，但是治療后沒有檢測(cè)出白血病，所以很難否定那個(gè)診斷。因?yàn)樵S多白血病在一個(gè)療程化療后可以完全緩解，白血病細(xì)胞無(wú)法找到。此時(shí)，我為自己解除了家庭的痛苦而驕傲。3.病理和免疫組化檢查的優(yōu)點(diǎn)是觀察腫瘤的組織結(jié)構(gòu)和惡性腫瘤細(xì)胞在組織中的定位，觀察細(xì)胞的形態(tài)。因此，診斷淋巴瘤有霍奇金淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、過濾淋巴瘤、邊緣淋巴瘤等巨大優(yōu)勢(shì)。但是當(dāng)腫瘤的組織很難得到，由于腫瘤有特殊的免疫標(biāo)記、染色體及基因特點(diǎn)，我們可以分析腫瘤侵犯的血液、骨髓液、腦脊液、胸水、腹腔積液等來(lái)診斷淋巴瘤。以下用一個(gè)病例來(lái)說(shuō)明這一點(diǎn)?；颊?、男性、50歲發(fā)現(xiàn)胸腔積液、縱隔淋巴結(jié)腫大，外院胸膜活檢經(jīng)病理和免疫組化診斷為彌漫大b細(xì)胞淋巴瘤，準(zhǔn)備用R-CHOP方案化療。到我院后，我們通過流式細(xì)胞術(shù)分析胸水，發(fā)現(xiàn)正常淋巴細(xì)胞占60%，惡性淋巴瘤細(xì)胞占NKT細(xì)胞23%，診斷NKT細(xì)胞淋巴瘤。大b細(xì)胞淋巴瘤用R-CHOP治療效果好，治愈率在50%以上，NKT淋巴瘤對(duì)化療反應(yīng)差。我們?cè)贑HOP等多種化療程中無(wú)效，異基因造血干細(xì)胞移植治療后無(wú)病生存(近2年)。4.一些淋巴瘤免疫標(biāo)志難以通過免疫組織化學(xué)檢查診斷，其組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)也沒有特異性表現(xiàn)，診斷主要依賴于流式細(xì)胞免疫分型方法，染色體和基因分析有助于診斷。下面就用一個(gè)病例來(lái)說(shuō)明這一點(diǎn)?；颊?，女，20歲。因?yàn)楦邿?、血?xì)胞減少、肝脾腫大，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查骨髓有異常細(xì)胞來(lái)我院。我院查骨髓未發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞。切除脾臟進(jìn)行流式細(xì)胞分析診斷為肝脾γ、t細(xì)胞淋巴瘤，進(jìn)一步的染色體和基因檢查也符合該診斷，但病理只能診斷為t細(xì)胞淋巴瘤，不能診斷為γ△型t淋巴瘤。γ△型t淋巴瘤是藥物治療效果差、死亡率高的淋巴瘤。脾切除后患者肝臟迅速腫大，骨髓出現(xiàn)大量腫瘤細(xì)胞，化療效果差，緊急異基因造血干細(xì)胞移植后生存(1年以上)。5.一些淋巴瘤的預(yù)后(生存期長(zhǎng)、惡性程度、藥物治療是否有效)與免疫標(biāo)志、染色體、基因突變類型有關(guān)，這些預(yù)后因素決定了治療戰(zhàn)略的制定。僅僅采用病理檢查，并不能反映這些情況。例如，小b細(xì)胞淋巴瘤是藥物無(wú)法治愈的疾病，但其生存期差異很大。有些患者可以在不治療的情況下生存20年以上，因此對(duì)于這些患者醫(yī)生不需要積極治療，而是安慰治療、觀察等待。11號(hào)染色體、17號(hào)染色體異常、CD38、ZAP70抗原、IgH高突變率低的患者生存期短，患者在60歲以下，有同胞合作的供給者，可考慮異基因造血干細(xì)胞移植治療。
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